Formulário de Entrada para Navegação de…

Formulário de entrada de navegação do paciente

Por favor, preencha o Formulário de Entrada de Navegação do Paciente abaixo para fornecer mais informações sobre sua viagem no cordoma. Isto ajudará seu Navegador a entender seu histórico de tratamento ou de sua pessoa querida e suas necessidades atuais para que seu Navegador possa melhor ajudá-lo.

Uma vez enviado o formulário, o Chordoma Foundation Patient Navigator entrará em contato com você dentro de 1 dia útil.

Suas informações de contato

Nome

Apelido

Idioma principal

Você é o paciente?

Informações para os pacientes

Para que possamos melhor atendê-lo, fale-nos sobre você e sua viagem com o cordoma.

Idade

Gênero

Auto-descrição

Data de nascimento

Data do diagnóstico (estimativa, se necessário)

Você tem um histórico familiar de câncer ou qualquer tipo de tumor benigno?

Em caso afirmativo, favor fornecer mais detalhes (tipo de câncer ou tumor, qual membro da família foi afetado, etc.)

Você tem um histórico pessoal ou familiar de alguma condição médica que o predispusesse a câncer ou tumores benignos?

Se sim, favor fornecer mais detalhes (tipo de condição, qual membro da família, etc.)

Onde está ou estava localizado seu tumor primário?

Base do crânio (clival)

Cervical

Torácico

Lumbar

Sacral/coccígeo

Mais de um local

Não sei

Quais vértebras estão/estão envolvidas, se conhecidas?

Que subtipo de cordoma você tem?

Convencional (também chamado clássico)

Pouco diferenciado

Dedifferenciado

Condróide

Eu não sei

Qual dos seguintes descreve melhor seu cordoma no momento:

Eu tenho ou tive um tumor primário local, mas sem recorrência e sem metástase

Meu tumor primário foi tratado e voltou a ocorrer na mesma área

Meu tumor se espalhou para outros locais na coluna ou outras partes do corpo, mas ainda pode ser tratado com cirurgia ou radiação

Tenho tumor(es) que não podem mais ser tratados por cirurgia ou radiação

Você tem:

Localização das metástases (escolha todas as que se aplicam):

Coluna

Outros ossos

Pulmão(s)

Fígado

Pele

Tecido macio

Outros

Qual das seguintes descreve o crescimento atual de seu tumor:

Estável

Progresso

Nenhum tumor pode ser visto em minhas varreduras

Você já teve algum tratamento para seu cordoma?

Quais tratamentos você já recebeu?

Cirurgia

Radiação

Terapia com drogas

Ensaio clínico

Por favor, nos informe mais sobre qual terapia medicamentosa ou ensaio clínico, e seu resultado.

Neste momento, você é você:

Preparando-se para o tratamento

Em tratamento ativo

Monitoramento

Favor compartilhar quaisquer outros detalhes sobre você ou seu tratamento que gostaria que soubéssemos (datas de tratamento, resultado, onde os tratamentos foram recebidos, etc.)

Nome do cuidadore

A relação do cuidador com você

Cônjuge/parceiro

Progenitor

Criança

Membro da família

Amigo

Outros

Informações para o paciente

Para que possamos melhor atendê-lo, por favor, conte-nos sobre a viagem de seu ente querido com acordeoma. Todas as perguntas nesta seção se referem ao paciente, a menos que indicado o contrário.

Nome

Apelido

Cidade do paciente

País do Paciente

State (Australia)

Federative Unit (Brazil)

Province (Canada)

Province (China)

County (Ireland)

State or Union Territory (India)

Province (Italy)

State (Mexico)

State (United States)

Idade

Gênero

Auto-descrição

Data do diagnóstico (estimativa, se necessário)

Língua principal falada pelo paciente

Onde está ou estava localizado seu tumor primário?

Base do crânio (clival)

Cervical

Torácico

Lumbar

Sacral/coccígeo

Mais de um local

Não sei

Quais vértebras estão/estão envolvidas, se conhecidas?

Que subtipo de cordoma o paciente tem?

Convencional (também chamado clássico)

Pouco diferenciado

Dedifferenciado

Condróide

Eu não sei

Qual dos seguintes descreve melhor o cordoma do paciente no momento:

O paciente tem ou teve um tumor primário local, mas sem recorrência e sem metástase (tumor em outros lugares)

O tumor primário do paciente foi tratado e voltou a ocorrer na mesma área

O tumor do paciente espalhou-se para outros locais na coluna ou outras partes do corpo, mas ainda pode ser tratado com cirurgia ou radiação

O(s) tumor(es) do paciente não pode(m) mais ser tratado(s) com cirurgia ou radiação

O paciente tem:

Localização das metástases (escolha todas as que se aplicam):

Coluna

Outros ossos

Pulmão(s)

Fígado

Pele

Tecido macio

Outros

Qual das seguintes descreve o crescimento atual do tumor do paciente:

Estável

Progresso

Nenhum tumor pode ser visto em minhas varreduras

O paciente já teve algum tratamento para o cordoma?

Quais tratamentos o paciente já recebeu?

Cirurgia

Radiação

Terapia com drogas

Ensaio clínico

Por favor, diga-nos mais sobre qual droga ou ensaio clínico, e o resultado do paciente.

Neste momento, o paciente é o paciente:

Preparando-se para o tratamento

Em tratamento ativo

Monitoramento

Favor compartilhar quaisquer outros detalhes sobre o paciente ou seu tratamento que você gostaria que soubéssemos (datas de tratamento, resultado, onde os tratamentos foram recebidos, etc.)

O paciente tem um histórico familiar de câncer ou qualquer tipo de tumor benigno?

Em caso afirmativo, forneça brevemente quaisquer detalhes que você conheça (tipo de condição, qual membro da família foi afetado, etc.)

O paciente tem histórico pessoal ou familiar de alguma condição médica que o predispusesse a câncer ou tumores benignos?

If yes, please briefly provide any details you are aware of (type of condition, which family member was affected, etc.)

Você é o principal responsável pelo cuidado?

Nome do cuidador

Relação do cuidador com o paciente

Cônjuge/parceiro

Progenitor

Criança

Membro da família

Amigo

Outros

Serviço de Navegação de Pacientes - Como podemos ajudá-lo?

Sobre qual dos seguintes aspectos você gostaria de obter mais informações? (selecione todas as que se aplicam)

Como o acordeoma deve ser tratado

Médicos que têm experiência no tratamento de acordeoma

Encontrar um ensaio clínico (para pacientes com acordeoma avançado ou metastático)

Recursos para assistência em viagem ou moradia (se viajar para tratamento)

Doando tecido tumoral através do Programa de Doação de Tumor CF

Conexão com outros pacientes e membros da família

Lidar com sintomas e efeitos colaterais tais como dor, fadiga, etc.

Que sintomas e efeitos colaterais você está experimentando?

Que sintomas e efeitos colaterais o paciente está experimentando?

Que outras informações você precisa ter neste momento?

Termos de Serviço

Ao marcar a caixa abaixo e enviar este formulário, você consente em ser contatado por um Navegador de Pacientes da Chordoma Foundation. Após clicar no botão submeter abaixo, suas informações serão enviadas a um Navegador de Pacientes da Chordoma Foundation. O Patient Navigator entrará em contato com você dentro de 1-2 dias úteis para auxiliá-lo com informações e recursos que podem ajudar a atender às necessidades indicadas neste formulário.

Concordo que forneci as informações neste formulário com o propósito de receber (1) serviços de navegação do paciente e (2) informações sobre as necessidades que indiquei acima. Entendo que as informações que forneci neste formulário serão utilizadas somente para estes propósitos.

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Informações do Contato